진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)		연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	용도 제출처	□ 타병원 진료용 □ 보험회사 제출 □ 병무청 제출 □ 공공기관 제출 □ 기타
	□ 외래챠트(주치의 : ) □ 입원챠트(퇴원일 : . . ) □ 챠트전체 □ 제증명 - □ 입원 □ 통원 □ 수술 □ 진단서 □ 소견서 □ 의뢰서 □ 의사기록지 - □ 초진 □ 경과 □ 응급실 □ 수술 □ 입/퇴원요약지 □ 간호사기록지 - □ 간호정보조사지 □ 간호기록지 □ ER간호기록지 □ 검사결과지 - □ 진단검사의학 □ 진단영상의학 □ 기타 □ CD복사 □ 기타
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]